Cet article est extrait de l’ouvrage « Troubles de l’alimentation et handicap mental sévère – pratiques et connaissances approfondies».
Auteur : Pr Martine Hennequin, professeur de chirurgie dentaire, chef de service odontologie –chercheur – CHU de Clermont-Ferrand
Sommaire
Mise en place de la mastication
Au cours du développement, les fonctions orales se mettent en place de manière hiérarchisée, en lien avec l’apparition des dents sur l’arcade : ventilation, puis succion-déglutition, puis mastication-déglutition, puis articulation de la parole. La maturation de ces fonctions est également dépendante des stades d’évolution dentaires, et en l’absence de troubles du développement, un enfant a acquis toutes les compétences nécessaires à la mastication lorsque ces molaires mandibulaires et maxillaires entrent en contact. Chez l’enfant en bonne santé, la maturation des fonctions orales a lieu entre 3 et 6 ans, alors que toutes les dents lactéales sont en place et que le schéma dentaire est stable. Simultanément à l’entrée en fonction des dents, et à la désensibilisation liée aux nouvelles expériences buccales que fait l’enfant en portant ses mains et les objets à la bouche, le réflexe nauséeux recule, pour se situer en arrière de la dernière dent présente sur l’arcade.
Figure 1 : Evolution concomitante du schéma dentaire et de la maturation des fonctions orales
Chacune de ses fonctions résulte d’associations praxiques communes et de ce fait, chez les enfants qui ont des troubles neuro-moteurs, les incapacités fonctionnelles orales concernent souvent plusieurs fonctions. Toute déficience de ces fonctions d’ingestion se traduit soit par un refus d’aliment, soit par l’ingestion d’un bol insuffisamment dégradé et insalivé. Dans ces situations, les risques de déficits nutritionnels, de fausses routes et/ou de troubles digestifs sont augmentés.
Contrairement aux critères permettant d’identifier un trouble de la déglutition, les critères qui permettent d’objectiver une déficience masticatoire sont spécifiques aux domaines de la physiologie et de la santé bucco-dentaire, et dans de nombreuses situations, un trouble de la déglutition peut révéler un trouble de la mastication. Mastication et déglutition sont des fonctions interdépendantes, et pour cette raison, il serait préférable de parler de troubles de la mastication-déglutition ou de l’aspiration-déglutition, et de les évaluer simultanément.
Les rôles de la mastication
Croquer, mastiquer et déglutir sont des fonctions qui font intervenir les dents, le système neuromusculaire bucco-facial, et le psychisme de l’individu. Dans la mesure de son autonomie, l’individu choisit ses aliments, les prépare pour sa consommation en fonction de ses préférences socio-culturelles et les porte à sa bouche selon ses possibilités motrices.
Pendant la mastication, les lèvres, les joues et la langue maintiennent les aliments pendant que les dents les écrasent, et que la langue et les joues regroupent les morceaux et les mélangent avec de la salive, pour constituer le bol alimentaire qui sera dégluti. Cette activité masticatoire active la production de la salive qui est indispensable à la constitution d’un bol alimentaire suffisamment cohésif et plastique pour être dégluti rapidement et sans résidu au niveau du carrefour aéro-digestif.
Ainsi, le premier rôle de la mastication consiste à transformer l’aliment en un bol alimentaire pouvant être dégluti sans risque de fausse route. Les refus d’aliments, et certaines fausses routes sont essentiellement imputables à une déficience masticatoire.
Pendant cette phase, la fragmentation de l’aliment et son insalivation permettent de potentialiser le rôle des enzymes salivaires en augmentant la surface de contact salive/particules alimentaires. Ainsi, le deuxième rôle de la mastication est d’initier le processus de biodisponibilité des nutriments.
De plus, la manipulation des aliments dans la bouche génère des stimulations sensorielles tactiles, olfactives, gustatives) qui informent le cerveau sur la nature de l’aliment, et en retour, le cerveau induit des phénomènes réflexes qui vont viser en particulier à optimiser la vidange gastrique, à faciliter le transit intestinal et à initier l’assimilation de l’aliment. Ces réactions ont été bien décrites par des expériences au cours desquelles des sujets expérimentaux recevaient la même alimentation soit par sonde, c’est-à-dire sans aucune activité masticatoire, soit par la bouche. Ainsi le troisième rôle de la mastication est d’initier le processus digestif avant même que le bol alimentaire ne soit dégluti.
Fonction masticatoire et nutrition
Le dysfonctionnement de la fonction masticatrice peut être la cause de déséquilibre du régime alimentaire et de troubles de la nutrition. Les perturbations métaboliques qui en découlent ont des conséquences sur la santé des individus.
Les individus souffrant d’une incapacité masticatoire totale ou partielle adoptent spontanément des comportements alimentaires restrictifs, évitent les aliments difficiles à mastiquer et à ingérer et à long terme finissent par compromettre leur équilibre alimentaire. Ces restrictions du régime alimentaire peuvent concerner des aliments filandreux comme la viande ou des aliments secs comme le pain. La préférence en faveur d’aliments mous, plus faciles à mastiquer, conduit également à une diminution importante de la consommation de fruits et légumes très riches en fibres végétales.
La préférence en faveur de l’aliment mou se traduit aussi par un déséquilibre de la diète au profit d’aliments plus faciles à mâcher mais souvent très riches en cholestérol et en acides gras saturés. Or l’augmentation des taux sériques de cholestérol et des acides gras saturés augmente le risque de survenue de maladies cardio-vasculaires. Des malnutritions protéino-caloriques ont été notées chez les personnes qui souffrent de déficience masticatoire. Une diminution des ingestats d’hydrates de carbones, de protéines animales, et des déficits en calcium et en fer a été observée de même qu’un retentissement négatif sur la ration calorique. La diminution de l’ingestion de calcium et de fer joue un rôle défavorable sur la prévention des fractures pathologiques chez les personnes âgées.
Par ailleurs, la durée de manipulation de l’aliment en bouche, qui inclut la mastication, participe à déclencher la satiété. Ainsi, les personnes qui ont tendance à avaler rapidement leurs bouchées, ont tendance à multiplier les prises alimentaires avant d’avoir l’impression qu’elles n’ont plus faim. Cette situation a été bien décrite chez les personnes porteuses de trisomie 21.
Dents et mastication
Les dents ont un double rôle dans la mastication. D’une part elles constituent l’outil de broyage de l’aliment et de ce fait, l’état dentaire module la mastication. Ainsi, les personnes qui ont beaucoup de caries et/ou beaucoup d’avulsions ou encore de soins de piètre qualité sont plus susceptibles de présenter un déficit masticatoire. Plusieurs études ont montré que les patients qui ont des troubles neuro-moteurs et cognitifs présentent plus de caries, et ont plus de dents extraites, du fait de leurs difficultés à coopérer pour recevoir des soins dentaires de qualité. Ainsi les difficultés d’accès aux soins dentaires qui sont liées au comportement des personnes présentant des handicaps sévères participent à l’aggravation des troubles de l’alimentation.
D’autre part les dents permettent le contrôle de l’activité musculaire pendant la mastication, du fait des récepteurs sensoriels présents dans la bouche. Le rôle principal des mécanorécepteurs gingivaux, parodontaux, linguaux, palatins et jugaux est de signaler la position du bol alimentaire et la texture des aliments lors de la mastication. Comme la disparition des dents entraîne la dégénérescence de certains protoneurones associés à des mécanorécepteurs gingivaux et parodontaux, il y a, après avulsion, non seulement une diminution voire la disparition des surfaces de broyage, mais également une perte d’informations sensorielles mises en jeu lors de la mastication.
Lorsque les dents sont absentes, lorsqu’elles sont en malposition ou lorsque leurs surfaces occlusales sont altérées, les surfaces masticatrices diminuent et les mécanismes de contrôle proprioceptifs disparaissent. Ainsi toute altération de l’état bucco-dentaire qui affecte le nombre, la structure ou la position des dents est susceptible de perturber la mastication et d’interférer sur le processus de nutrition.
Troubles neuro-moteurs et mastication
De façon similaire, un mauvais état fonctionnel des muscles masticateurs, labio-jugaux ou linguaux peut modifier l’accomplissement de la fonction manducatrice, que le déficit soit sensitif (proprioceptif) ou moteur, et que son origine soit périphérique ou centrale.
Quelle que soit l’étiologie, le tableau clinique des déficiences fonctionnelles oro-faciales peut associer différentes perturbations qui sont interdépendantes, et qui généralement sont présentes lors des troubles de la mastication :
Figure 2 : Interdépendance des troubles associés à la dysphagie
Dysphagie : difficultés à la déglutition.
Dysgueusie : perturbation du goût.
Dysgnosie : troubles des fonctions intellectuelles (dans le cas des fonctions d’ingestion, difficultés à la reconnaissance des aliments).
Dystonie : trouble du tonus.
Dyspraxie : difficulté à exécuter des mouvements volontaires coordonnés.
Dysmorphie : Anomalie morphologique.
Le système neuro-moteur intervient doublement sur les capacités masticatoires d’un individu.
D’une part la cinématique masticatoire est directement perturbée par des contractions musculaires excessives, insuffisantes ou non coordonnées. Si certains troubles neuromusculaires, comme l’hypotonie induite par la trisomie 21 ou les myopathies restent relativement compatibles avec une activité masticatoire, d’autres troubles neurologiques, souvent d’origine centrale, impliquent la reconnaissance de l’incapacité masticatoire, afin de mettre en place un régime alimentaire de texture adapté, voire une gastrostomie. Dans ces situations, le massage intrabuccal, lorsqu’il est appliqué adéquatement, peut assumer partiellement le rôle des stimulations mécaniques générées par la mastication.
D’autre part, le système neuromusculaire a un rôle essentiel dans la croissance faciale, et il conditionne l’établissement des rapports interarcades, et par conséquent l’étendue des surfaces masticatrices. Ainsi, les individus qui ont une dysmorphie dentofaciale, ont des surfaces inter-arcades fonctionnelles diminuées, bien qu’ils aient toutes leurs dents.
Figure 3 : Influence des facteurs génétiques et neurologiques sur les interactions forme-fonction lors du développement orofacial, et sur l’apparition des dysmorphies et des syndromes dyspraxiques dysphagiques, qui par ailleurs s’auto-entretiennent.
En conséquence, le développement du massif facial moyen peut être sensiblement perturbé par l’absence de maturation de la fonction linguale (Figure 4). Ainsi pour les enfants encéphalopathes, l’hyperactivité linguale est non contrôlable et se traduit par la persistance des mouvements archaïques de succion-déglutition. Cette hyperactivité favorise la projection en avant du rebord dento alvéolaire maxillaire (Figure 4A). Par contre, l’hypo-activité linguale qui caractérise certains syndromes comme la trisomie 21 ou certaines myopathies, se traduit par un hypo-développement du maxillaire supérieur (Figure 4C).
Figure 4 : Représentation des 2 grands groupes de dysmorphoses dento-faciale induites par les troubles neuro-moteurs.
A : Hyperactivité linguale et rétraction labiale ;
B : développement équilibré ;
C : Hypotonie linguale
Dans le contexte des constantes interactions forme-fonction qui régissent le développement oro-facial chez l’enfant, il est toujours difficile d’évaluer si la correction des problèmes anatomiques par un traitement orthodontique suffira pour rétablir les fonctions, ou si une régulation fonctionnelle mise en place avant le traitement orthodontique permettra de limiter l’évolution d’une dysmorphie. Très souvent, on hésite à entreprendre un traitement orthodontique dans le contexte d’un trouble neuromusculaire associant des parafonctions, de peur que le résultat du traitement ne soit pas stable. En théorie, la pérennité d’un éventuel traitement orthodontique impliquerait de réguler la motricité au préalable. En pratique, il convient de moduler les attentes d’un traitement orthodontique qui viserait à atteindre le standard esthétique attendu pour les enfants ordinaires. Dans le contexte des patients à besoins spécifiques, le traitement orthodontique ou orthopédique doit avoir avant tout un objectif fonctionnel et peut considérablement améliorer la fonction masticatrice en corrigeant des inversés d’articulé, et en améliorant les rapports inter-arcades, même si les standards retenus pour les enfants ordinaires ne sont pas atteints.
État de la situation en France
Les données d’enquête collectées lors du Programme National Inter-Régime conduit par l’Assurance Maladie en 2005 auprès d’un échantillon des enfants et adolescents scolarisés en milieu spécialisé ont montré que les troubles de l’alimentation sont plus souvent présents chez les enfants de 6-12 ans scolarisés en milieu spécialisé par rapport aux enfants ordinaires du même âge. En particulier l’état bucco-dentaire de ces enfants présente plus souvent des éléments prédictifs de troubles de l’alimentation comme les troubles neuro-moteurs, mais également des lésions carieuses, des dents absentes et/ou une dysmorphie dento faciale et rares sont ceux pour lesquels un traitement a été entrepris. Par ailleurs, 25% des enfants et 16% des adolescents sont peu coopérants pour un simple examen. Cette population présente donc un risque accru pour les troubles de la mastication. Il convient maintenant de s’interroger sur les moyens qui permettront de limiter ces troubles. Peu d’études permettant de valider les solutions préventives et thérapeutiques des troubles de la mastication ont été réalisées. Le développement de la recherche dans ce domaine est nécessaire, bien que des solutions argumentées par des cas cliniques isolés puissent constituer un support pour alimenter cette réflexion.
Distribution des déficiences fonctionnelles et infectieuses pour un groupe d’enfants de 6 à 12 ans sans troubles neuromoteurs, un groupe d’enfants du même âge et un groupe d’adolescents et jeunes adultes de 12 à 20 ans avec des troubles neuromoteurs (Hennequin M, Moysan V, Jourdan D, Dorin M, Nicolas E. Inequalities in oral health for children with disabilities: a French national survey in special schools. PloS ONE, 2008 3(6): e2564. doi:10.1371/ journal.pone.0002564)
Mastication et handicap sévère
Pour les personnes présentant une situation de handicap sévère, un état bucco-dentaire dégradé, des troubles neuro-moteurs d’origine centrale ou périphérique qui compromettent la coordination sensorimotrice nécessaire aux fonctions d’ingestion, une production salivaire perturbée par certains traitements pharmacologiques, des troubles cognitifs qui constituent un obstacle à l’accès aux soins dentaires et des troubles comportementaux qui modifient le comportement alimentaire constituent des facteurs de risques pour l’apparition des troubles de la mastication-déglutition, leur aggravation et les difficultés de traitement. Certains groupes subissent les conséquences d’un seul de ces facteurs de risque, alors que d’autres groupes cumulent plusieurs facteurs de risque de troubles de la mastication.
Parmi les maladies qui peuvent induire une situation de handicap sévère, si les troubles neuro-moteurs constituent l’étiologie principale des troubles des fonctions orales, c’est bien l’importance des troubles cognitifs ou psychiques qui conditionne la précocité du diagnostic, la prise en charge des problèmes oro-faciaux et leurs conséquences nutritionnelles. Dans bien des cas pour ces patients, les troubles de la mastication, lorsqu’ils se manifestent par des refus d’aliments, ou des conditions d’ingestion qui ne correspondent pas aux normes sociales (refus d’aliments, durée des prises alimentaires, régurgitations, utilisation des doigts pour contrôler la position de l’aliment en bouche, bavage, perte d’aliments, etc.) sont systématiquement attribués à un trouble du comportement plutôt qu’à un problème physiologique.
De nombreux troubles neurologiques, innés ou acquis ont des conséquences sur les fonctions orales, et en particulier sur la mastication-déglutition et l’aspiration-déglutition. La plupart des infirmités motrices d’origine centrale ont des conséquences sur les fonctions orales, et sur le développement de la face. Si de plus, des troubles cognitifs ou comportementaux sont associés à ces tableaux cliniques, l’accès à l’hygiène bucco-dentaire et aux soins peuvent être compromis. Ainsi, pour ces patients la plupart des facteurs de risque des troubles des fonctions d’ingestion sont réunis. Certains syndromes, comme le syndrome de Foix-Chavany-Marie, ou le syndrome Worster-Drought, résultent de paralysies des nerfs crâniens inférieurs et sont caractérisés par une paralysie facio-linguo-masticatrice centrale bilatérale. Le syndrome de Moebius qui résulte d’un trouble du développement des nerfs crâniens, est caractérisé par une paralysie congénitale des muscles des yeux et du visage, avec déformation de la langue et de la mâchoire.
Les troubles des fonctions orales sont également associés à certaines anomalies génétiques. Ainsi, la trisomie 21 ou syndrome de Down induit un syndrome oro-facial qui est toujours présent, à des degrés variables, et qui associe l’hypotonie des muscles faciaux et de la langue, l’hypo-développement du tiers moyen de la face, des agénésies dentaires, et une prévalence augmentée pour la maladie parodontale qui, en l’absence de pratiques d’hygiène adaptées, se traduit par la perte prématurée des dents. Le syndrome de Williams-Beuren, est caractérisé par des agénésies fréquentes, une dysmorphose dento-faciale qui peut être associée à une dysfonction linguale. Le syndrome de Pierre Robin, qui associe le positionnement de la mandibule en arrière, une fente palatine et le refoulement de la langue en arrière est un contexte favorables aux troubles de la mastication. Les troubles neurologiques induits par le syndrome d’Angelman, s’expriment au niveau de la face par une forte prévalence du bruxisme (grincement des dents) et une dysmorphie dento-maxillaire très variable selon les individus, avec une prédominance pour une hypotonie linguale, une endognatie maxillaire, une position basse de la mandibule et une respiration buccale. Par contre, le développement facial n’est pas caractéristique pour le syndrome de Rett. Les dystrophies musculaires qui touchent les muscles faciaux induisent des dysmorphies caractéristiques qui peuvent affecter la mastication.
Les troubles de l’ingestion se manifestent également dans les stades évolués des maladies neuro-dégénératives, comme la sclérose en plaque, la sclérose latérale amyotrophique ainsi que les pathologies démentielles liées au vieillissement. Dans tous les cas, même pour certains syndromes pour lesquels les facteurs de risque sont présents, les troubles fonctionnels sont très variables selon les individus, et de plus, les possibilités de prise en charge varient également selon le niveau de coopération de chaque individu. Il n’est donc actuellement pas possible de systématiser la prise en charge de ces personnes, et quel que soit le diagnostic, c’est l’évaluation individuelle qui permet de proposer un projet thérapeutique.
Chez les patients en situation de handicap sévère, les troubles de la mastication constitue une part importante des troubles de l’ingestion. Ils sont associés à des troubles neuro-moteurs et sont aggravés par un état bucco-dentaire déficient. De plus, la présence de troubles cognitifs peut mettre en jeu la rééducation basée sur la motricité volontaire, et la présence de troubles psychiques peut perturber le comportement alimentaire. La prévention des troubles de la mastication chez l’enfant qui a des troubles neuro-moteurs implique un dépistage et un suivi précoce associant l’orthopédie, l’orthodontie, l’orthophonie, et, la kinésithérapie respiratoire. La mise en place de l’hygiène bucco-dentaire quotidienne et un suivi bucco-dentaire régulier permettant de conserver les dents sont les atouts de la prévention des troubles de la mastication. Les interventions en orthopédie ou en orthodontie peuvent être limitées par les capacités de coopération de l’enfant ou de l’adolescent. De ce fait les fenêtres d’intervention possible pour certains enfants peuvent ne pas correspondre aux fenêtres optimales indiquées par la croissance de l’individu. Ainsi, il est clair que les fenêtres d’intervention définies pour les enfants et adolescents ordinaires (6 semestres avant 16 ans) doivent être élargies pour correspondre aux besoins des adolescents qui ont des difficultés à accepter les exigences d’un traitement orthodontique.
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